Получение московского полиса медицинского страхования

Согласно ч. 1-2 ст. 81 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и должна соответствовать единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

 на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Таким образом, решающее значение для определения территориальной программы, а следовательно, и объема бесплатной медицинской помощи, действующих в отношении гражданина, имеет место выдачи полиса обязательного медицинского страхования. Однако медицинская помощь, оказываемая в рамках территориальной программы сверх базовой помощи (которую обязаны оказывать бесплатно на всей территории России), может осуществляться лишь на территории соответствующего субъекта.

Выдачей полиса обязательного страхования занимаются страховые медицинские организации, страховые компании, работающие в сфере обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" право выбора страховой медицинской организации, в которой гражданин желает быть застрахованным, предоставлено самому гражданину.

Гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию по месту фактического проживания независимо от того, где он зарегистрирован по месту жительства или по месту пребывания. Реестр страховых медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования в том субъекте РФ (республике, крае, области, автономном округе), в котором гражданин фактически проживает, размещается на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования данного субъекта РФ в Интернете и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Пункт 3 ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на замену страховой медицинской организации путем подачи заявления во вновь выбранную организацию.

Обратите внимание, что замена возможна один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (договор территориального фонда медицинского страхования со страховой медицинской организацией).

Таким образом, изменение места жительства не является обязательным условием выбора страховой медицинской организации в другом регионе, а лишь предоставляет право на дополнительную замену в течение календарного года.

Замена страховой медицинской организации осуществляется путем подачи заявления, образец которого представлен в Приложении N 1 к Методическим указаниям ФОМС по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования.

Однако замена страховой организации не влечет выдачи нового страхового полиса: согласно п. 35 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н,  сведения о новой страховой организации вносятся в старый полис.

Как отмечалось выше, медицинская помощь в рамках территориальной программы оказывается медицинскими организациями, находящимися на территории соответствующего субъекта РФ. Поэтому неправильно считать лицо застрахованным по месту первоначальной выдачи полиса вплоть до его замены (сам полис рассчитан на внесение в него 10 страховых медицинских организаций и не ограничен сроком действия).

Норма ч. 1 ст. 16 Федерального закона«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в ее взаимосвязи с иными положениями указанного закона и Правилами обязательного медицинского страхования должна пониматься следующим образом: застрахованное лицо имеет право на бесплатное оказание медицинской помощи в объеме, установленном территориальной программой того субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, либо, при наличии замен страховой медицинской организации, – в субъекте, где в последний раз была произведена такая замена.

Столь простой порядок изменения территориальной программы открывает возможности для обхода установленных конкретной программой объемов бесплатной помощи. Это может расцениваться как злоупотребление правом (ст. 10 Гражданского кодекса РФ). Однако ни в Федеральном законе «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», ни в Правилах обязательного медицинского страхования ограничения на свободное изменение страховой медицинской организации в виде обязательности прописки или временной регистрации не предусмотрены.

Выводы можно сделать следующие.

1. Для получения медицинской помощи в объеме, предусмотренном территориальной программой Москвы, необходимо заменить страховую медицинскую организацию на московскую (перечень таких организаций публикуется на сайте Московского городского фонда обязательного медицинского страхования – http://www.mgfoms.ru/spravochniki/strakhovie-org).

2.  Получать временную регистрацию или прописку не требуется - право на замену страховой организации не ограничено территорией их нахождения.

3. Такие действия, направленные на получение бесплатной операции, могут расцениваться как злоупотребление правом, что может послужить причиной для отказа в судебной защите прав.