«Российской газеты»
Ребенку поставили неправильный диагноз
Согласно ч. 1 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья) лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.
Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
В соответствии с ч. 1 ст. 37 Закона об охране здоровья медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Согласно ч. 2 ст. 76 Закона об охране здоровья медицинские профессиональные некоммерческие организации разрабатывают, в том числе с учетом результатов клинической апробации, и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
Аналогичные нормы закреплены в Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан (далее - Критерии оценки). В п. 1 Критериев оценки говорится, что критерии оценки качества медицинской помощи сформированы на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения РФ, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.
К критериям, перечисленным в п. 3 Критериев оценки, применяемым при оценке качества медицинской помощи, отнесены в том числе установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения).
В Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ 10) в широком смысле слова, под термином «алкоголь», отраженном в рубрике Т.51 «Токсическое действие алкоголя», имеют в виду различные спирты – этиловый, метиловый, пропиловый и др. В нашем обиходе, официальной, специальной научной литературе, средствах массовой информации понятие и, соответственно, название «алкоголь» связано с этиловым спиртом, имеющим шифр в МКБ 10 – Т51.0.
В связи с тем, что диагноз, установленный врачами при подаче запроса на консультацию, указан без кода МКБ, будем принимать за исходный код МКБ - Т51.
Так, согласно Федеральным клиническим рекомендациям «Токсическое действие алкоголя», утвержденных Межрегиональной благотворительной общественной организацией «Ассоциация клинических токсикологов» (далее - Клинические рекомендации) в 2015 году, клиническая диагностика проводится по общепринятому принципу диагностики острых отравлений, тем не менее, имеются определенные особенности, связанные с известной спецификой токсиканта, употребляемого часто вне дома, в точках общепита, общественных местах и т.д.
Процесс клинической диагностики основывается на оценке наличия (или отсутствия) характерных для этих отравлений симптомов и синдромов. Естественно, что ведущим специфическим является нарушение сознания с оценкой глубины его расстройства. Характерными, но более общими являются сомато-вегетативные проявления, состояние функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта.
В п. 6.2.1 Клинических рекомендаций предусмотрена химико-токсикологическая лабораторная диагностика.
Исследование уровня этилового алкоголя в крови и в моче является обязательным. Определение этилового алкоголя в крови и моче проводится два раза с промежутком один час с целью подтверждения результата первого исследования.
В зависимости от ситуации и цели исследования, помимо крови и мочи, спирты можно определять в слюне, спинномозговой жидкости, промывных водах желудка. С диагностической точки зрения необходимо в обязательном порядке исследовать кровь и мочу, чтобы по соотношению концентрации этанола в этих биосредах определить фазу отравления (резорбция или элиминация).
Согалсно п. 6.2.2 Клинческих рекомендаций клинико-биохимическая диагностика проводится по общепринятому алгоритму, т.е. в обязательном порядке выполняются общий (клинический) анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин). Кратность проведения этих исследований будет зависеть от тяжести отравления и длительноти пребывания пациента в стационаре. Помимо этого выделяются методы, которые можно охарактеризовать как «специфичные» для данной патологии и проводимые с целью диагностики и оценки тяжести отравления. К таким методам следует отнести определение КОС, натрия, калия, кальция, хлоридов в сыворотке крови, а также АЛАТ, АСАТ. Эти исследования являются обязательными. Как дополнительные, но, тем не менее, важные следует считать исследование наличия и уровня миоглобина в крови и моче, креатинкиназы при подозрении на позиционную травму, клинический анализ ликвора, обнаружение кетоновых тел в моче при дифференциальной диагностике комы, выполняемые по соответствующим показаниям, кратность исследования заранее установить сложно, но при наличии отклонений от нормы исследование целесообразно повторить. В случае развития гепатопатии, печеночной недостаточности в качестве дополнительных по потребности исследются альдолаза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, гамма-глютамилтрансфераза, протромбиновое время, коагулограмма, фракции билирубина, белковые фракции.
В п. 6.2.3 Клинских рекомендаций установлено, что инструментальная, функциональная диагностика является неотъемлемой частью диагностического процесса, а в определенных случаях осуществляется в плане контроля состояния пациента. Обязательными при этой патологии являются ЭКГ, учитывая вероятность наличия кардиомиопатии, хронической сердечной патологии (тем более, что анамнез жизни таких пациентов при поступлении в стационар практически не известен), рентгенография органов грудной клетки, черепа в двух проекциях, в особенности, когда пациент доставляется с улицы, общественных мест или отмечаются следы травм. При наличии патологии ЭКГ и Rg-графия органов грудной клетки повторяется через некоторое время. К дополнительным следует отнести УЗИ (ЭХО-скопия) головного мозга, органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы. Как правило, эти исследования проводятся однократно с целью выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения. Дополнительно по потребности выполняются ЭГДС, ФБС, КТ и МРТ головного мозга.
В соответствии с п. 6.3 Клинческих рекомендаций алгоритм постановки диагноза острого отравления алкоголем следует ориентироваться на классификатор МКБ 10. Так, если диагноз "отравление этанолом (этиловым спиртом)" не вызывает сомнений, указывается шифр Т51.0; при выявлении других спиртов – высших используются соответственно шифр других подгрупп, начиная с Т51.1 (метанол, который не включен в данные клинические рекомендации). В случае если известно, что пациент употреблял какой-то из высших спиртов, но не удалось лабораторно это подтвердить, имеется основание отнести этот случай к подгруппам Т51.8 или Т51.9.
Таким образом, исследование уровня этилового алкоголя в крови и в моче является обязательным.
Однако стоит помнить, что клинические рекомендации не являются нормативно-правовым актом и носят рекомендательный характер.
Рекомендации в этом деле следующие.
1. Для защиты прав несовершеннолетнего на постановку правильного диагноза необходимо собрать документы, описывающие состояние здоровья вашего ребенка: письменное заключение о проведении обследования, амбулаторную карту, карту стационарного больного, результаты диагностического исследования и т.д. Выдать их вам (по вашей просьбе) должны в любом медицинском учреждении. Сделайте копии всех справок, которые можно будет оставить в качестве подтверждения ваших слов в вышестоящих инстанциях.
При этом необходимо знать, что в соответствии с Законом об охране здоровья юный пациент самостоятельно имеет право участвовать в решении вопроса о необходимости медицинского вмешательства.
По общему правилу, несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет (несовершеннолетние, больные наркоманией, в возрасте старше 16 лет) имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него (ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья), а также на получении информации о состоянии своего здоровья (ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья).
В исключительных случаях, установленных законом, такое согласие дает один из родителей или иной законный представитель. Оно требуется:
если лицо не достигло возраста, установленного ч. 2 ст. 54 Закона об охране здоровья;
если лицо признано недееспособным в установленном законом порядке и по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство;
если речь идет о несовершеннолетнем больном наркоманией при оказании ему наркологической помощи или медицинском освидетельствовании в целях установления состояния наркотического либо иного токсического опьянения (за исключением установленных законодательством РФ случаев приобретения несовершеннолетними полной дееспособности до достижения ими восемнадцатилетнего возраста) (ч. 2 ст. 20 Закона об охране здоровья).
При определенных обстоятельствах законом допускается медицинское вмешательство без согласия одного из родителей или иного законного представителя. Такое вмешательство возможно:
если оно необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни несовершеннолетнего и если отсутствуют законные представители;
в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния (преступления).
Получение информации, медицинской документации на имя ребенка, достигшего возраста 15 лет (больного наркоманией - 16 лет), возможно с письменного согласия несовершеннолетнего.
Для подтверждения отсутствия алкогольного опьянения рекомендую самостоятельно пройти медицинское освидетельствование на состояние опьянения в медицинской организации, имеющей лицензию на данный вид медицинской деятельности (необходимо сделать в наиболее короткие сроки).
Право самостоятельного обращения для медицинского освидетельствования предусмотрено в Порядке проведения медицинского освидетельствования на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического), утвержденного приказом Минздрава России от 18.12.2015 № 933н (п. 5, 7).
3. Напишите на имя руководителя медицинского учреждения письменное заявление с просьбой о проведении дополнительного обследования с целью уточнения диагноза. Составьте документ в двух экземплярах. Один передайте в канцелярию. На втором вам должны поставить отметку о приеме заявления к рассмотрению. При отрицательном решении требуйте оформления отказа в письменном виде.
4. Обжалуйте действия сотрудников медицинского учреждения. Для этого обратитесь в областное управление здравоохранения или в региональное отделение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор).
5. Если в этих органах вы также не получили желаемого результата, используйте конституционное право на восстановление справедливости в судебном порядке. Изучив все обстоятельства, суд может вынести решение о назначении судебно-медицинской экспертизы. По ее итогам диагноз либо будет подтвержден, либо снят как несоответствующий действительности.